La prevenzione nelle relazioni con Hiv positivi

Prevenzione del contagio nelle relazioni con Hiv positivi
Legami a rischio, ASL Milano, 2000

Contrasto tra terapia e prevenzione

Il contatto continuativo con i congiunti porta a rilevare che anche i pazienti Hiv positivi degli ospedali riproducono analoghi meccanismi e sono oggetto di identica trascuratezza da parte del personale sanitario nel merito delle problematiche sessuali, affettive e psicologiche.

In troppi casi la relazione in cui la persona sieropositiva è coinvolta non viene presa neppure in considerazione (non vengono raccolte informazioni sui partner e sulla famiglia, né è prevista la consultazione della coppia o di figure parentali pur su questioni strettamente sanitarie).
In molti altri il riconoscimento del legame è approssimativo e superficiale esitando in una sorta di autorizzazione a procedere che cementa ogni genere di unione, comprese quelle più patologiche e disfunzionali.

Per di più, attraverso la consulenza ai congiunti si evince una triste verità che dovrebbe essere già patrimonio dei medici infettivologi, cioè che la compliance terapeutica e la regolare effettuazione dei controlli da parte dei soggetti Hiv positivi non implicano comportamenti corretti nella vita sessuale: l’individuo può assumere i farmaci per sopravvivere e curarsi, senza sentirsi in dovere di usare precauzioni nei rapporti sessuali, anzi a volte usando gli indici di efficacia terapeutica per negare con ancor più convinzione la propria “diversità” nella sfera sessuale! Il conflitto tra egoismo e responsabilità civile appare in tal caso ancora più evidente del solito.

I partner riferiscono molto spesso che, nei fatti, l’uso del preservativo non solo non è preteso ma non è neppure incoraggiato dal membro della coppia Hiv positivo; del resto, l’assenza e la parzialità delle precauzioni così diffuse nelle coppie discordanti e concordanti per l’Hiv sarebbero inspiegabili senza collusioni e duplice irresponsabilità.

Abitudini sessuali riferite e modelli relazionali

Va ricordato che le valutazioni sulla effettiva condotta sessuale dei partner, come delle persone Hiv positive, non possono che risultare parziali e approssimative. Il giudizio sull’uso di precauzioni nelle pratiche sessuali è frutto delle informazioni fornite dagli interessati e delle opinioni sull’argomento dei vari operatori, che possono registrare e rilevare i dati inerenti con maggior o minor applicazione, nonché reagire e sentirsi chiamati a intervenire/interferire in modi molto diversi.

Del resto, la vita sessuale costituisce un ambito normalmente soggetto a mistificazione o malinteso nella comunicazione interumana, per cui risulta difficile attribuire attendibilità certa alle dichiarazioni degli individui in merito, come pure definire con precisione quanto le affermazioni siano corrispondenti all’effettivo comportamento sessuale.

E’ importante notare, tuttavia, che il problema dell’uso di precauzioni insufficiente o assente si colloca in genere in un insieme disfunzionale o patologico di atteggiamenti e di condotte. Sono lo stile di vita e la modalità complessiva di approccio alla relazione a rappresentare allora il vero nodo problematico dell’intervento, anche nella prospettiva della più ampia promozione della salute.

Sicché, l’attenzione degli operatori andrebbe posta su tutte le aree che riguardano lo scambio e l’interazione a livello sia corporeo che psichico, poiché il modo di agire e di vivere le relazioni accompagnate da atti sessuali esprime bene il grado di maturazione e di integrazione della personalità; la trama dei rapporti affettivi fornisce, dunque, informazioni utili sulla storia e sui bisogni psicologici della persona, oltre ad indicare le coordinate entro le quali è ipotizzabile uno sviluppo.

Ciò è tanto vero che, anche laddove le misure precauzionali sono o paiono attuate, la patologia del legame tra i membri della coppia resta invariata e risalta in tutta evidenza da tutte le altre modalità di contatto. L’uso sessuale del partner (compresa la mancanza o l’inconsistenza della dimensione sessuale) non è, in effetti, che un aspetto della generale manipolazione relazionale: l’altro viene sfruttato per gratificare bisogni di cui il soggetto è per lo più inconsapevole, generando così un circuito perverso di abusi subìti e agìti nel nome dell’amore o del piacere.

Una percentuale estremamente elevata di coppie discordanti o concordanti per l’Hiv, etero ed omosessuali, può venire collocata nell’ambito della dipendenza relazionale, soprattutto nel caso di rapporti stabili. In proposito, merita di essere sottolineato che molte di tali coppie sono caratterizzate contemporaneamente da un alto grado di fusionalità e da un altrettanto elevato grado di estraneità. Inoltre, anche quando il rapporto appare improntato a dedizione e sostenuto da scelte intenzionali, i partner assai raramente riescono a superare la struttura originaria di interazione (incastro tra personalità compatibili su base compensativa) e si mostrano incapaci di approdare a motivazioni consapevoli, non potendo perciò affrontare con risorse attuali il lavoro di adattamento reso necessario dalla presenza della malattia vera e propria.

Va notato che proprio la mancanza di prospettive risulta in diversi casi una facilitazione per l’instaurazione di simili legami; proprio la loro natura di relazioni “senza futuro” (più che a termine a scadenza predefinita) consente ad alcune persone di coinvolgersi concentrandosi sull’attualità e beneficiando della rassicurazione circa la transitorietà del vincolo, sentendosi cioè autorizzate ad un alto grado di deresponsabilizzazione e di disimpegno.

L’incoraggiamento all’adozione di condotte sessuali coerenti con la dichiarata volontà di autotutela, può allora servire come leva per sostenere la persona nel processo di ridefinizione dei limiti della propria identità, che passa anche attraverso il riconoscimento e la difesa dell’integrità biologica. L’esperienza mostra, infatti, quanto siano frequenti i casi di trasmissione preterintenzionale e talora intenzionale dell’infezione sulla base di dinamiche patologiche di coppia, alimentate da problematiche di dipendenza e non accettazione o rifiuto di sé di ciascuno dei partner (specie in ambito omosessuale); in alcune situazioni e in contesti particolari (per esempio, mondo del volontariato o delle comunità terapeutiche) un contributo catastrofico proviene da un pretestuoso solidarismo tendente alla normalizzazione della malattia attraverso la sua assolutizzazione.

Non va sottaciuto che un certo numero di soggetti contagiatisi nell’ambito di relazioni con Hiv positivi (noti o facilmente identificabili come tali), pare aver in-vocato e quasi perseguito il verificarsi dell’infezione mediante una strategia ai limiti dell’intenzionalità (trascuratezza fisica e psichica, disordine comportamentale, delega deresponsabilizzante, affidamento aprioristico, razionalizzazione della normalità della condizione di sieropositività, etc.). In tali casi l’evento sembra paradosalmente offrire un punto di appoggio e di repere nel disorientamento antecedente, grazie alla concretezza del dato di fatto biologico e del percorso sanitario previsto per la cura (identificazione di un “nemico” contro cui lotttare e in rapporto al quale definirsi, contatto assiduo con operatori e strutture, protagonismo autorizzato, linguaggio sostitutivo per manifestare disagio).

In verità, è come se il soggetto avesse cercato di “toccare il fondo” del malessere sperando di uscirne e risalire la china in modo “reattivo”, cioè sostanzialmente passivo, grazie alla spinta impressa dall’urto traumatico con la concreta minaccia di morte (magari coltivando velleità di riscatto).

Soprattutto nel caso di persone omosessuali, i problemi di realizzazione esistenziale o nella sfera affettiva, come pure la sofferenza e le difficoltà preesistenti in vari ambiti, paiono allora trovare una giustificazione e una ricollocazione che li rende più accettabili in quanto oggettivamente comprensibili. Ciò produce verosimilmente mistificazioni e completa alienazione, piuttosto che opportunità di trasformazione e crescita.

Relazioni fatali

La stragrande maggioranza delle coppie stabili o durature, formatesi sia prima che dopo la diagnosi, mostra i segni tipici delle relazioni di “copertura”, nelle quali cioè l’elemento del marchio negativo di almeno uno dei partner è determinante per la strutturazione del legame. La componente affettiva risulta deficitaria o marginale rappresentando per lo più un prodotto dell’immaginazione destinato a giustificare la spinta emozionale all’attaccamento, mentre la stessa sessualità porta soprattutto il segno della tentazione viscerale alla fusione e veicola messaggi ricattatori o minatori.

Quando il soggetto Hiv positivo appare connotato da storia di devianza o diversità (in particolare per il consumo di droghe, ma analogamente per alcolismo, promiscuità sessuale, disagio o disturbo psichico), le problematiche del partner “normale” appaiono più o meno efficacemente nascoste e in ombra, alimentando la sistematica falsificazione delle dinamiche interne ad opera dei partner.

Tali relazioni riproducono spesso il tipo di rapporto intercorrente tra operatori sociali e assistiti, talvolta con tanto di ratifica professionale (per esempio, quando il soggetto Hiv negativo svolge mansioni di educatore, assistente sociale, infermiere, oppure si occupa di volontariato).

Il bisogno di agire la vicinanza al presunto “debole” (o malato) si accompagna così frequentemente all’inconsapevolezza dei propri bisogni e alla negazione della propria “patologia” emozionale da parte dell’individuo “sano”. In sostanza, si rileva una forte omogeneità di nodi problematici tra i membri della coppia, con piccoli scarti sul piano del livello di maturità, camuffati con la compensazione o l’attrazione tra opposti. D’altronde, la disponibilità ad “accettare” individui segnati da colpe o da sventure è di frequente associata sia al timore di rapporti paritari, sia alla percezione di una macchia interiore celata alla vista ma percepita come capace di provocare rifiuti e abbandoni se esposta.

Al di là delle apparenze, il soggetto “sano” ha tutto l’interesse a mantenere il contatto conflittuale e contraddittorio col partner “malato”, anzitutto per coprire anche a se stesso la reale natura ed origine del proprio disagio, e in secondo luogo per poter perseguire scopi manipolatori mascherati dietro finalità edificanti o sentimentali. La preesistenza di problemi e disagi personali può in tal modo essere spostata sul fondo e “ignorata”, usando la complessità della nuova situazione relazionale quale antidoto e diversivo contro la coscienza del male primario. Applicarsi alle prove e alle difficoltà di un rapporto gravato dall’incognita dell’Aids, può rivelarsi una maniera efficace di perdersi e dimenticare i guai originari nel vortice dell’evento epocale.

La “malattia” non riconosciuta del partner “sano” in realtà agisce in modo negativo sulla relazione e aggrava inevitabilmente le problematiche di entrambi, nonostante la durata e il “funzionamento” della coppia sembrino dimostrare l’esistenza di risorse e di moventi affettivi. Si tratta di fatto di un aggrappamento reciproco come fra naufraghi, sostenuto dall’angoscia e dalla disperazione pur dinanzi all’evidenza della deriva e dell’affondamento.
Nel tempo, infatti, i confini personologici dei partner scompaiono portando alla costituzione di un solo individuo con un unico destino sulla base della confluenza delle parti sopravvissute delle loro personalità (non due in uno, bensì uno in due).

La persona (quasi sempre la donna nelle relazioni eterosessuali) che crede di poter cambiare o addirittura “guarire” il compagno malato o segnato da uno stigma, si ritrova alla fine a fungere da satellite del pianeta della dipendenza altrui dotato di straordinaria forza di attrazione gravitazionale, a sua volta quindi parassita di chi l’ha parassitata. La sua vita diventa progressivamente sfocata, povera e svuotata di tratti personali, a tutto vantaggio dell’amplificazione della patologia e della sopravvivenza dell’altro. La negazione a due rende, di fatto, il polo negativo sempre più forte e il polo positivo sempre più impotente e inconsistente; anche perché, a causa di meccanismi proiettivi, gli elementi più fermamente trattenuti o repressi dentro la persona “normale” si scatenano ancora di più nel partner “patologico”.

E’ la componente “sana” a trovarsi infine alterata e contaminata sino alla perdita di identità, avendo sottovalutato la potenza del male strutturato e della propria com-partecipazione. A quel punto è uno solo il patrimonio di esistenza saccheggiato da entrambi e soltanto la morte di uno dei due riesce talora a restituire una fisionomia e un destino al superstite.

Molto spesso il soggetto femminile nasconde il deficit di soggettività e di progettualità dietro la forte connotazione dell’identità e dell’itinerario esistenziale del partner maschile. La donna si vincola come oggetto a colui che è comunque sia riconosciuto come “soggetto” pur se incapace, inadeguato o fallimentare, e lo lascia guidare verso la catastrofe per non rinunciare alla pretesa o aspettativa di appoggio che è parte integrante del suo status sociale.

Laddove la deprivazione affettiva domina la storia evolutiva, il rapporto di dipendenza consente di trascurarsi per interposta persona e quindi di giustificare e attualizzare il vissuto di trascuratezza antecedente.
Sono soprattutto le donne ad apparire impegnate nel tentativo di edificare e sostenere quel compagno potenziale che la realtà dell’altro sconfessa di continuo; così, il controllo di un partner “debole” eppure sfuggente e sempre deludente diviene il motivo dominante della relazione.

Per certi aspetti, ponendo l’uomo deficitario al centro delle sue attenzioni, perdonandogli l’egocentrismo e le carenze, la donna si comporta come se avesse a che fare con un “figlio”. Tanto gli sforzi per liberare l’altro dal male o correggerne gli errori, quanto l’impegno per renderlo migliore e farlo crescere, sottolineano il carattere di “creatura” che viene attribuito al partner, il quale a sua volta sfrutta la dedizione senza sentirsi obbligato o tenuto non solo alla reciprocità, ma neppure alla fatica o alla rinuncia per conseguire obbiettivi vissuti come estranei.

Costanza e fedeltà quali ingredienti “tipici” del sentimento femminile, il rifiuto di ammettere il fallimento e di rinunciare all’illusione dell’onnipotenza dell’amore, chiudono il cerchio rendendo la sofferenza nella sfera affettiva inevitabile e data per scontata. Del resto, quando si è sbagliato nella scelta sentimentale, fare il proprio dovere equivale spesso a perseverare per punirsi della delusione nei propri confronti più che nei confronti dell’altro.

In alcune circostanze risulta evidente quanto il soggetto sano dissimuli malamente dietro la “comprensione” e la “compassione” una vera e propria approvazione della condotta deviante, trasgressiva e manipolatoria che connota il partner. In effetti, egli cerca di vivere indirettamente narcisismo, predazione, antisocialità e persino criminalità. La relazione consente allora la proiezione della propria ombra e agisce come rinforzo della patologia dell’altro.
Stando accanto a soggetti che sono portatori e rappresentanti delle componenti antisociali della personalità, non si verifica mai una reale rinuncia ad esse; l’altro è “amato” proprio per i suoi vizi e sarebbe odiato per le sue eventuali virtù. Il degrado può essere accolto e incoraggiato per il corredo di rassicurazioni che lo accompagna riguardo all’immutabilità dello stato di cose: nulla di nuovo, di imprevisto e di positivo può realmente accadere, il che esonera dall’assunzione di responsabilità e dall’impegno per il cambiamento.

I legami risultano frequentemente compromessi dalla “strumentalizzazione” reciproca, in quanto ciascuno tende a manipolare l’altro e a sfruttarne le debolezze ; la preoccupazione per la conservazione del proprio potere (anche sotto forma di impotenza e vittimismo) prevale su ogni altra motivazione dichiarata.
In generale, è impossibile un vero progetto di vita quando i partner tendono ad prender possesso l’uno dell’altro per riuscire a sopravvivere; l’angoscia per la sopravvivenza (psichica più ancora che fisica) impedisce qualsiasi investimento affettivo e può facilmente portare a preferire la distruzione di sé e del compagno, quando prevale il vissuto di perdita della vita o di fine imminente.

Moltissime coppie discordanti o concordanti per l’Hiv sono caratterizzate da una sorta di “assenza” dei protagonisti in quanto adulti. Ambedue sono spesso impegnati nella difesa da minacce trascorse e per buona parte vivono o cercano di vivere nel passato. Proprio tale mancanza di “presenza” impedisce difese efficaci e realistiche, sia a livello sessuale che a livello psichico (per esempio, il riconoscimento e il rispetto reciproci), oltre a privare il rapporto di reali sviluppi.
Per definizione, in tutte le relazioni di dipendenza la paura della vicinanza coesiste con il timore dell’abbandono. Uno degli scopi principali dell’unione consiste paradossalmente nella conferma della distanza attraverso il controllo della posizione del partner. Il che permette di ripetere all’infinito le richieste affettive frustrate nell’infanzia nonché di convincersi di fare le prove di quel che potrebbe essere un rapporto d’amore, se si potesse non tener conto della realtà.

Il vero pericolo per entrambi i partner, in ultima analisi, è entrare in un rapporto autentico e nuovo, cioè attuale e in quanto tale capace di arrecare sofferenza imprevedibile. Il clima di continua emergenza che contraddistingue tali coppie simula una dinamicità inesistente, nascondendo la staticità delle operazioni difensive e l’immobilismo delle personalità. Analogamente, gli atteggiamenti maniacali (eccitazione, dominio, trionfo, disinvoltura) fungono da contraltare dei contenuti depressivi e del fatalismo (vuoto, sterilità, inutilità, indegnità, etc.).

Si comprende, in definitiva, come in molti casi la problematica dell’Aids possa risultare addirittura marginale nell’incontro e nell’approfondimento con gli operatori dei Servizi. Le persone non hanno tempo né spazio per integrare nella loro vita l’evento della malattia cronica o potenzialmente mortale, e non sentono il bisogno di intraprendere un lavoro di adattamento a una nuova realtà che percepiscono solo vagamente.

Tuttavia, è appunto la valenza traumatica dell’infezione da Hiv o dell’Aids che può a volte rimettere in discussione equilibri giunti al limite. Perché ciò accada deve essere in qualche modo già iniziato nell’individuo un processo di separazione dal passato, che si rivela mediante la capacità di oggettivare e di riconoscere una forma di sé ormai superata o “morta”.
Sono questi i soggetti candidati agli interventi educativi più produttivi in termini di cambiamento.

Mattia Morretta (novembre 2000)